Buitenhof Uitje aanmeldingsformulier

Dagtocht *

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Ik wil graag op de bus stappen in (kijk voor de meest actuele opstapplaatsen bij de reisinformatie) *

Ik neem mee

Rolstoel

Rollator

Geen van beide

Ik heb bij het lopen nodig *

Arm (af en toe)

Arm (altijd)

Niet van toepassing

Heb je allergieën (medisch gerelateerd, bijvoorbeeld pleisters)? *

Nee

Ja; namelijk:

Allergieën (medisch gerelateerd, bijvoorbeeld pleisters)

Ik heb het volgende dieet en/of allergie *

Dieet en/of allergie (anders)

Ik wil graag een annuleringsverzekering (Op de Buitenhof uitjes zijn 100% annuleringskosten van toepassing)) *

Ja

Nee

Ik reis samen met

Naam

Adres

Mag je alles eten? *

Ja; ik mag alles eten

Nee; ik heb een dieet

Nee; ik heb een allergie